Резекция мочевого пузыря

широко применяется при лечении поверхностного РМП, однако в последнее время используется рядом авторов и при инвазивных новообразованиях. Данное оперативное вмешательство, как правило, является первым этапом в диагностике и лечении этого заболевания и носит лечебно-диагностический характер, его основная цель — максимально радикально удалить имеющуюся опухоль и установить стадию заболевания. Анализ достаточного количества гистологического материала, полученного при ТУР, дает возможность определить дальнейшую тактику лечения больного.

Решающими моментами в выборе тактики ведения пациента и прогнозирования дальнейшего развития заболевания являются прежде всего гистологическое заключение о строении опухоли и степени ее дифференцировки (категория G), а также глубина инвазии в стенку МП (категория Т). Однако существует ряд моментов, сдерживающих применение трансуретральная резекция при инвазивном раке. В первую очередь к ним следует отнести невозможность гарантированно удалить всю опухоль.

При инфильтративном росте всегда существует вероятность оставить резидуальную опухолевую ткань в макроскопически неизмененных участках стенки МП. Если применение ТУР при стадии заболевания T2а, т.е. новообразовании, инфильтрирующем внутреннюю половину мышечного слоя, при отрицательной биопсии из ложа опухоли можно считать радикальным, то при распространении заболевания на всю толщу стенки МП (Т2b), а тем более за ее пределы радикальность выполнения данного оперативного вмешательства представляется сомнительной.

Другим отрицательным моментом является то. что при этой операции не удаляются регионарные лимфатические узлы, довольно часто поражаемые метастазами инвазивного РМП (до 10% при стадии Т2, до 37% случаев при стадии Т3). Нередко использование метода ТУР при мышечно-инвазивной опухоли может быть ограничено локализацией в труднодоступных участках мочевого пузыря и размерами образования, степенью инвазии в стенку органа, мультифокальностью и распространенностью онкологического заболевания, а также зависит от наличия сопутствующей CIS.

В настоящий момент не существует однозначного мнения в отношении показаний к трансуретральной резекции при инвазивном раке мочевого пузыря, Некоторые урологи считают ТУР основным методом лечения при стадии заболевания Т2. Другие исследователи считают возможным выполнять ТУР только при высокой и умеренной степенях дифференцировки (Gr G2) в стадии Т2, предполагая необходимость выполнения цистэктомии при низкодифференцированных опухолях и считая, что трансуретральные оперативные вмешательства при стадии Т3 носят лишь паллиативный характер.

Присутствие рака in situ не считается противопоказанием, но подчеркивается необходимость адъювантной БЦЖ-терапии и более тщательного наблюдения. По данным различных авторов в 40% случаев трансуретральной резекции выявляет первоначально заниженную степень инвазии опухоли в стенку МП.

Техника ТУР при мышечно-инвазивном РМП заключается в следующем (рис. 3.58-3.60).

Рис. 3.58. Цистоскопия. Инвазивная опухоль мочевого пузыря (рТ2в)

Рис. 3.59. ТУР-биопсия мышечного слоя (основание опухоли). Удалена опухоль

Рис. 3.60. Окончательный вид после операции. «Прикрытая» перфорация мочевого пузыря

Предварительно эндоскопическими щипцами выполняется биопсия экзофитной части и основания опухоли. После этого первым этапом осуществляется трансуретральная резекция экзофитного компонента опухоли путем горизонтальной или вертикальной резекции, затем выполняется полная резекция видимых участков поражения, включая послойную глубокую биопсию основания опухоли.

Зона резекции слизистой оболочки и подслизистого слоя вокруг новообразования проводится в пределах здоровых тканей не менее 1,0 см от края основания опухоли. Резекция внутреннего и наружного мышечных слоев выполняется вплоть до «прикрытой» перфорации МП.

При ТУР боковых стенок вводятся миорелаксанты короткого действия для предотвращения возможной неконтролируемой перфорации стенки МП в результате синдрома запирательного нерва. В случаях сдавления или прорастания опухолью мочеточникового устья выполняется его резекция с катетеризацией (стентированием) соответствующего мочеточника.

После резекции осуществляется расширенная вапоризация (260-300 Вт) ложа опухоли и стенки мочевого пузыря на 1,0-3,0 см вокруг и вглубь до «прикрытой» перфорации МП. Электровапоризация при опухолях, локализующихся в области мочеточниковых устьев, выполняется на расстоянии не ближе 0,5 см от устья и проекционного хода интрамурального отдела мочеточника, определяемого интраоперационной катетеризацией, а также при сниженной мощности — до 240-260 Вт.

Во всех случаях экзофитную часть удаленной опухоли и резецированные фрагменты стенки МП маркируют для гистологического исследования раздельно. При множественном росте материал от каждого опухолевого образования подлежит раздельной маркировке. После удаления видимых опухолей обязательно выполняется полифокальная биопсия остальных участков стенки МП для возможной верификации CIS. Операция заканчивается визуальным контролем и дренированием мочевого пузыря катетером Фолея, в ряде случаев с применением ирригационной системы.

В течение нескольких лет ведутся дискуссии о целесообразности применения в качестве лечебно-диагностического метода ранней повторной цистоскопии и ТУР-биопсии, широко известной в зарубежной литературе под названием second look TUR. Ранняя повторная цистоскопия и биопсия являются методом, позволяющим установить истинную стадию заболевания путем повторной трансуретральной резекции МП, таким образом она приобретает особое значение при определении дальнейшей тактики лечения инвазивного РМП.

Хорошо известен тот факт, что переходно-клеточный рак в стадиях T1-T2 со степенью дифференцировки G2 и G3 склонен к прогрессивному течению заболевания. Поэтому многие авторы считают достаточно рискованным удлинять интервал между проведением контрольных цистоскопии у пациентов со степенью дифференцировки G2 и G3, предполагая тем самым выполнение ранней повторной цистоскопии и биопсии.

В одном из последних исследований, проведенном в больнице Memorial Sloan-Kettering, 170 пациентам как с поверхностным, так и с инвазивным РМП после первичного трансуретрального оперативного вмешательства была выполнена ранняя повторная цистоскопия и биопсия. При этом у 114 (76%) больных выявлены резидуальные опухоли.

В группе пациентов с поверхностным РМП (Та, Тis, Тx) рецидивы выявлены у 72 (75%) патентов, из которых у 28 (22%) обнаружены инвазивные опухоли. А у больных с первичным мышечно-инвазивным раком мочевого пузыря (стадия Т2) только у 12 (22%) при ранней повторной цистоскопии и биопсии не выявлено рецидивов заболевания.

Основываясь на результатах данного исследования, можно предположить, что трансуретральная резекция, выполненная в качестве монотерапии у пациентов с мышечно-инвазивным РМП, не может быть рассмотрена как стандартный алгоритм лечения этой категории больных. Таким образом, необходим строго дифференцированный подход у больных с мышечно-инвазивным РМП при выборе органосохраняющей оперативной тактики лечения.

Кроме того, возможно применение ТУР МП с паллиативной целью у неоперабельных больных. ТУР может быть выполнена у пациентов со стадией заболевания Т3a, у которых в результате неоадъювантной химиотерапии или химиолучевой терапии достигнута полная регрессия опухоли, подтвержденная данными повторной цистоскопии и биопсии, а также на основании гистологического исследования.

Резекция МП (в зарубежной литературе часто используется термин «парциальная цистэктомия») в России до сих пор остается наиболее распространенным видом вмешательства при мышечно-инвазивном раке. Одним из главных достоинств резекции мочевого пузыря является возможность точного определения стадии заболевания, основываясь на полном гистологическом исследовании операционного материала с определением степени инвазии опухоли в стенку МП и метастатического поражения регионарных лимфатических узлов.

Резекции МП нередко технически сложны и сопровождаются послеоперационными осложнениями у значительной части больных, но выбор уролога чаще продиктован несовершенством принятых методов деривации мочи и стремлением обеспечить пациенту приемлемое качество жизни, а не отсутствием желания выполнять радикальную цистэктомию.

В зарубежной практике урологи выполняют так называемую парциальную цистэктомию при инвазивном раке в случае первичного, солитарного поражения и при наличии возможности выполнения резекции стенки МП, отступив на 2 см от края опухоли. При этом необходимо выполнить биопсию из различных участков стенки мочевого пузыря.

Отечественные исследователи также считают, что эта операция может быть произведена при первичном поражении МП; при этом опухоль должна быть одиночной, локализованной на подвижных стенках МП и отстоять от шейки не менее чем на 3 см; размеры опухоли не должны превышать 5-6 см в диаметре; в окружающей макроскопически неизмененной слизистой оболочке и простатическом отделе уретры не должно быть рака in situ или тяжелых диспластических изменений.

Следует отметить, что при резекции МП необходимо удаление регионарных лимфатических узлов, так как при инвазивном раке увеличивается риск их поражения. Гистологическое исследование удаленных лимфатических узлов способствует правильному установлению стадии заболевания и решению вопроса о проведении дополнительного лечения после операций.

Только при соблюдении этих условий отдаленные результаты резекции мочевого пузыря не уступают таковым после радикальной цистэктомии. Исследования, основанные на вышеизложенных критериях отбора пациентов для выполнения резекции МП, показывают, что только 6-19% больных в последующем была выполнена радикальная цистэктомия. По данным РОНЦ РАМН, 5-летняя выживаемость больных инвазивным РМП после резекции составила 70,5%.